疾控中心智慧医疗应用场景（大肠癌自助筛查服务系统、社区慢性病健康管理支持中心）

上海市疾病预防控制中心

一、背景

上海市社区居民大肠癌筛查项目是本市重大公共卫生服务项目，为本市50-74岁居民提供大肠癌筛查服务。项目自2013年实施以来，已累计向居民提供筛查服务超过440万人次，覆盖250万人。筛查发现大量大肠癌及其癌前期病变患者，尤其是大肠癌病例的早期比例从筛查前全市12.8%提高到45.5%，使患者的5年生存率出现了非常显著的提高。经过项目评估显示具有显著的成本效果，居民满意度也达到了96.6%，获得了公众高度认可。但是评估结果也发现参与筛查的人群有逐渐固化的趋势，退休在家的居民成为定期筛查的忠实人群，以60岁以上人群居多。但是有60%以上的适龄居民至今为止尚未接受过至少一次大肠癌筛查服务，其中绝大多数为50岁至60岁之间还在工作的人群，参加筛查的覆盖率难以提高。《上海市防治慢性非传染性疾病中长期规划（2018-2030年）》中居民大肠癌筛查覆盖率约束性指标到2030年要为65%的适龄居民提供大肠癌筛查服务，为确保这一指标的完成，市疾控中心牵头开发了通过移动终端接入筛查服务的新途径，通过手机小程序实现居民自助参与大肠癌筛查服务的全流程，并实现了初筛检查的自助结果读取和数据收集，以及各个环节的提醒服务，以期通过这个系统扩展不同人群参与大肠癌筛查的可及性，使居民在家就可以自助完成大肠癌初筛的全过程，提高筛查覆盖率和肠镜参与率。这是将信息技术和人工智能图像识别技术用于重大公共卫生服务项目的一次重要的尝试，将有助于目前还有300多万适龄居民以及将来逐步年满50岁以上居民完成至少一次大肠癌筛查，将来还可以将这一做法运用于其它可筛查肿瘤的服务。

二、手机端筛查服务流程

在社区卫生服务中心微信公众号上添加大肠癌筛查入口，通过扫码方式接入大肠癌筛查手机端服务流程。居民可通过手机端服务，自助完成知情同意书签署，危险度评估问卷填写，服务社区卫生服务中心分配，领取便隐血检测装置预约，便隐血结果在线判读，初筛结果反馈，诊断性肠镜检查通知等流程。与线下有组织筛查途径的区别（见图），将原先的筛查服务过程需要反复到社区卫生服务中心3次，减少到只需要去一次领取粪便隐血检查试剂盒，其它流程全部在移动端实现自助筛查。

1．接入方式和知情同意

参加筛查的居民采用二维码扫描的方式接入微信公众号，进入大肠癌筛查小程序。二维码可放置于社区卫生服务中心现场、社区诊室或辖区内其它公共场合，居民扫码接入后在线完成知情同意书（请见附件1）的签署后即可参与筛查。

2.危险度评估问卷填写

    居民在扫码接入并在线签署知情同意书后，即可进入危险度评估问卷（请见附件2）填写界面，填写内容包括个人信息以及相关症状和疾病史，危险度评估问卷填写要求与社区居民大肠癌筛查项目相同。

3.一体化便隐血检测装置预约领取

居民在完成危险度评估问卷填写后，系统根据居民个人信息中的居住地址为居民分配距离最近的社区卫生服务站点领取一体化便隐血检测装置，每个居民发放两个检测装置，装置上带有ID编号条形码，居民领取装置后扫描条形码，系统将条形码和居民个人信息进行关联，ID编号规则同社区居民大肠癌筛查项目。

4.便隐血检测采样和结果判读

    居民领取一体化便隐血检测装置后在家中完成采样的结果判读，每名居民需完成两次采样和检测，间隔7天。微信公众号中带有采样和操作指导视频，居民按照视频指导完成采样后，将采样棒放回检测装置，按照操作说明进行反应，反应完成后使用微信公众号集成的图片识别功能进行检测结果扫描，系统会根据图片扫描结果自动判断检测结果并自动记录。系统会根据预先设定的规则，对没有按时提交便隐血检测结果的居民发送提醒，督促居民及时完成便隐血检测并提交结果。

5.初筛结果反馈

小程序在收到居民的便隐血检测结果后，根据危险度评估和便隐血检测结果，对初筛结果进行综合判定，判定规则同社区居民大肠癌筛查项目，判定完成后在公众号内显示初筛结果通知，包括阳性通知（请见附件3）和阴性通知（请见附件4）。

6.诊断性肠镜检查通知

对于初筛结果阳性对象，微信公众号提供诊断性肠镜检查通知，居民根据自己意愿选择一家定点医院作为后续肠镜检查的医院。小程序生成电子诊断性检查建议书，居民可凭此前往定点医院进行肠镜检查。

7.筛查结果查询

居民可以通过社区卫生服务中心微信公众号中的大肠癌筛查模块查询自己的筛查进度和初筛结果。

（一）慢性病防治背景

随着经济迅猛发展和人口深度老龄化，以及疾病谱、生态环境、生活方式改变，慢性病负担日益加重，慢性病防治仍然面临巨大的挑战。本市居民94%的死亡归因于慢性病，重大慢性病早死率为9.2%，高血压患病率为31.4%，糖尿病患病率为21.6%。慢性病已经成为严重威胁本市居民健康、影响经济社会发展的公共卫生问题。

慢性病防治面临新形势、新任务、新要求。近年来国家和地方相继出台了包括《“健康中国2030”规划纲要》、《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》、《健康中国行动（2019-2030年）》、《“健康上海2030”规划纲要》、《上海防治慢性病中长期规划（2018-2030年）》、《健康上海行动（2019-2030年）》等政策文件，强调以人为本，从疾病治疗向健康管理转变，完善慢性病监测与评估体系，落实以社区为平台的全程健康管理，提高慢性病管理水平和服务能力，实施慢性病综合防治战略。

然而目前有限的卫生资源难以满足居民日益增长的慢性病服务需求。第一，本市老龄化程度加大，近十年来高血压、糖尿病、慢阻肺患病率显著上升，加之城市人口增加，慢性病人群急剧增加。同时居民对慢性病诊疗服务的利用增加，慢性病防治服务的需求总体增加。第二，居民对慢性病管理和服务的供给模式、精准服务效果，以及获得感和满意度体验要求逐渐提高，现有的慢性病防治技术和策略流程需要进一步优化。第三，十余年来社区卫生服务中心在疾病预防控制机构指导下从无到有规范管理了超过200万的慢性病患者，工作量的上升远高于社区人力资源上升幅度。据估计，目前社区公共卫生服务经费的一半以上用于慢性病防治服务。按照现有工作模式和工作要求，任务量不断增加，而社区卫生资源接近饱和，全科团队和家庭医生经常疲于应付慢性病现患人群的随访工作，导致了社区慢性病防治服务质量不高，防治效果不佳；同时无法满足慢性病患者个性化的需求，导致社区慢性病防治服务对市民的吸引力下降。因此，提高慢性病健康管理规范化水平，提高健康管理服务能力、质量和效果迫在眉睫。

本项目探索建立以信息化为支撑的整合型精准化慢性病健康管理模式。开展社区慢性病健康管理支持中心建设，完善慢性病多因素综合风险评估、筛查、干预和管理机制，提供标准化的慢性病健康管理服务；应用信息新技术，创新实现慢性病健康管理技术整合、数据整合和服务整合，从“以病种为核心的单病管理”转变为“以人为核心的综合管理”，推进整合型健康管理服务。

（二）社区慢性病健康管理支持中心

社区慢性病健康管理支持中心工作内容包括开展慢性病危险因素智能采集与风险评估、血压标准化测量、血糖标准化测量、身高体重腰臀围标准化测量、便携式肺功能检测、智能语音随访等。操作流程达到临床规范高标准、设备仪器符合国际和国家认证，广泛使用了人工智能、大数据、移动互联等技术，为居民带来智能化、精准化、高标准的健康管理体验。测量检测和评估结果经过规范化信息传输，实时与区域内的临床诊疗、慢性病健康管理、家庭医生签约等相关服务共享、协同。居民可通过健康云居民端查询结果，真正享受到高效、优质的健康管理服务。

1、慢性病危险因素智能采集与风险评估：通过标准化智能人机对话主动问询和数据平台自动获取，采集居民的基本信息、既往史信息、危险因素信息、实验室检验信息等信息，根据慢性病风险评估标准知识库系统自动对居民进行综合评估，评估结果分为慢性病健康人群、慢性病高危人群和慢性病患者人群，同时根据评估结果给予个性化的健康干预建议。

2、血压标准化测量：应用符合标准的电子血压测量设备，通过血压标准化测量信息系统提示和控制测压流程，进行标准化血压测量。初次测量需测双上臂血压，标记血压值较高的一侧手臂作为今后测量的测量臂，每次测量2-3次后取平均值作为本次血压测量结果。通过血压测量环境、硬件、软件、流程、信息等的标准化，提高诊室血压测量的规范性和准确性。

3、血糖标准化测量：应该符合标准的电子血糖仪，通过血糖标准化测量信息系统提示和控制测量流程，进行指尖末梢血糖标准化测量。通过硬件、软件、流程、信息等的标准化，提高诊室血糖测量的规范性和准确性。

4、身高体重、腰臀围标准化测量：应用符合标准的身高体重仪、蓝牙功能腰臀围尺，通过标准化测量信息系统提示和控制测量流程，进行身高体重、腰臀围的测量。

5、便携式肺功能检测：通过符合肺功能检查标准的的便携式肺功能仪，在具有相对独立、温度湿度适宜的检查环境下进行肺功能检测，通过数据传送接口，将肺功能检查数据接入诊室系统中，并实时传送到市、区两级信息平台，社区医生通过HIS系统可以实时调阅肺功能检查数据。

6、智能语音随访：依托智能随访亭提供高血压、糖尿病、脑卒中等慢性病患者的随访管理。居民进入智能随访亭进行慢性病随访，居民刷卡后根据系统可视化界面引导（语音引导）开始填写随访表单。随访表单根据慢性病管理相关业务系统的随访要求制定，系统支持语音识别自动采集随访内容，自动填表。完成后，居民可选择保存表单，随访内容自动共享到慢性病健康管理信息系统。

联系人：顾凯、王玉恒

联系方式：62758710*14152、62758710*14142